Pieteikšanās pētījumam par "Uztura risku izvērtējumu pacientiem pēc Covid-19 un ārstēšanās stacionārā"
Pateicamies Jums, ka esat izrādījis/-usi interesi piedalīties šajā pētījumā.
Lai varētu izvērtēt Jūsu vai Jūsu piederīgās personas atbilstību dalībai pētījumā, aicinām aizpildīt anketu. Pēc anketas aizpildīšanas izvērtēsim piemērotību dalībai pētījumā un sazināsimies ar Jums. Ja anketu aizpildāt par citu personu - lūgums norādīt pie kontaktinformācijas arī savu vārdu un saistību ar pacientu.
Jautājumu gadījumā lūdzam sazināties, rakstot uz petijums@bior.lv.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vārds, uzvārds
Vecums
Kontakttālrunis *
Kad Jums tika konstatēta inficēšanās ar Covid-19? (testa datums) *
MM
/
DD
/
YYYY
Kad Jūs tikāt stacionēts slimnīcā ar Covid-19? *
MM
/
DD
/
YYYY
Kad Jūs atgriezāties/plānojat atgriezties mājās no slimnīcas? *
MM
/
DD
/
YYYY
Jūsu dzīvesvieta (pilsēta, pagasts) *
Vai Jums ir diagnosticētas kādas no šīm saslimšanām? *
Vai Jūs šobrīd lietojat medicīnisko papildu uzturu? *
Vai Jums šobrīd ir grūtniecība vai zīdīšanas periods? *
Komentāri
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms